Низкая плацента при беременности: чем опасна и как рожать?

Плацента – уникальный орган женского организма, появляющийся во время беременности и исчезающий после родов. Его задачей является обеспечение плода питательными веществами и кислородом, а также выведение продуктов его жизнедеятельности и защита от иммунной системы матери. Однако, при низкой плацентации этот же орган может и погубить ребенка, помешав ему выйти из родовых путей во время родов. Такая патология встречается довольно часто и может проявиться даже у здоровых женщин. Что ее провоцирует и можно ли снизить такие риски?

Что такое низкая плацента?

Незадолго до того, как появиться на свет, ребенок переворачивается в матке головой вниз. Такое положение обеспечивает ему сравнительно легкий выход из половых путей. При этом место прикрепления плаценты в норме располагается у верхнего свода полости матки. Тем самым путь ребенку перекрывает только тонкая пленка околоплодной оболочки, которая легко прорывается при родах.

Патология возникает, когда перед родами плацента располагается не в верхней части матки, а сбоку или внизу, частично или полностью перекрывая цервикальный канал. Такая аномалия достаточно часто (в 10% случаев) встречается на раннем сроке беременности. Но со временем, по мере роста ребенка, из-за процесса подъема плаценты, проход освобождается. В итоге перед родами ее патологическое положение наблюдается только у 0,5-1% рожениц. В зависимости от расположения плаценты ее предлежание бывает:

• Полным. Плацента располагается внизу, полностью перекрывая канал шейки матки. Самостоятельные роды в этом случае невозможны и угрожают жизни ребенка и матери из-за высокой вероятности обширных кровотечений.
• Неполным. Плацента располагается в нижней части, но со смещением в сторону, поэтому перекрывает зев матки лишь частично. Такое предлежание также делает роды невозможными и опасными для матери или ребенка из-за высокого риска кровотечений.
• Низким. Плацента находится на расстоянии 7 см от цервикального канала, не перекрывая его. При таком ее расположении роды возможны, но требуют от врачей повышенного внимания. Если расстояние от плаценты до зева матки составляет менее 7 см, и она затрагивает край зева, такое предлежание называется краевым.

Нижнее предлежание – самое безопасное, но также является аномалией и определенные риски для матери и ее ребенка при нем тоже существуют. Поэтому при плановых обследованиях врачи уделяют большое внимание контролю за состоянием плаценты. С помощью УЗИ они определяют ее локализацию на передней или задней стенках матки, а также измеряют расстояние от ее края до цервикального канала. Если аномалия будет зафиксирована, до родов разрабатывается тактика спасения малыша и его матери.

Причины низкой плаценты при беременности

Расположение данного органа определяется тем, где плодное яйцо прикрепится к эндометрию матки. Именно там будет располагаться место формирования плаценты, и повлиять на это на данном этапе развития медицины невозможно. В то же время можно выделить несколько факторов, которые прямо или косвенно способствуют появлению такой аномалии:

• Анатомические аномалии матки. Форма этого органа напрямую влияет на то, куда «приплывет» плодное яйцо. Если у женщины имеются врожденные или приобретенные (например, после операции) нарушения анатомического строения матки, то шансы на низкую плацентацию существенно возрастают. К этой же категории можно отнести истмико-цервикальную недостаточность, заключающуюся в ослаблении мышц маточной шейки, которая не способна выдерживать внутриматочное давление.
• Повреждения эндометрия. Это нарушения строения слизистой оболочки матки, возникшие из-за инфекций, выскабливания при абортах, тяжелых родов, кесарева сечения и т. д. Также частой причиной низкой плацентации является эндометриоз (воспаление эндометрия), доброкачественные и злокачественные опухолевые образования, которые нарушают функционирование этого слоя.
• Плодный фактор. Закрепление оплодотворенного яйца в эндометрии осуществляется из-за ферментов, вырабатываемых эмбриональными оболочками. Иногда эта функция нарушается, и эмбрион опускается из фаллопиевой трубы слишком низко, внедряясь в слизистую в нижней части матки. Такие ситуации особенно часто возникают при гормональных или эндокринных нарушениях у женщины, воспалительных процессов в яичниках, маточных придатках и трубах.
• Повторные роды. Замечено, что с каждой последующей беременностью риск предлежания плаценты возрастает, особенно если предыдущая была осложненной. Вероятно, это связано с повреждением матки или эндометрия, а также с гормональными изменениями, которые происходят у женщин с возрастом.

К другим факторам, способствующим низкому расположению плаценты при беременности, относятся генетическая предрасположенность, избыточный вес, курение, употребление алкоголя и другие вредные привычки. Их наличие у женщины дает основания отнести ее к группе риска даже если патологии еще не выявлено и назначить специальный уход, более тщательные наблюдения за состоянием беременности.

Симптомы низкого предлежания плаценты при беременности

Каких-либо специфических внешних признаков у этой патологии не имеется. Низкая плацентарность проявляется следующими симптомами:

• Кровотечения. Уже на 12-13 неделе у женщин с данной аномалией могут начаться маточные выделения с примесью крови, которые связаны с микроотслойками «детского места» от эндометрия. Наиболее часто этот симптом проявляется в последнем триместре беременности, когда плод вырастает до больших размеров и при движениях сильнее отрывает плаценту от матки. На поздних сроках даже небольшая нагрузка (кашель, оргазм, чихание, запоры и т. д.) способны привести к обильным кровотечениям, угрожающим жизни матери и ее ребенка. Из-за периодической или постоянной потери крови у женщины часто наблюдаются симптомы анемии – головокружение, слабость, сниженное давление и уровня гемоглобина в крови.
• Высокое стояние маточного дна. По расположению верхней части матки врач обычно судит о степени развития беременности. При плацентарном предлежании маточное дно часто располагается слишком высоко, что может косвенно свидетельствовать о низком расположении плаценты.
• Предлежание плода. Расположение ребенка, матки и плаценты взаимозависимо. Поэтому тазовое или поперечное предлежание плода часто сопровождается низкой локализацией «детского места», о чем врач может судить по данным, полученным в ходе ультразвукового обследования пациентки.

Часто эта патология (особенно на ранних сроках) проходит вообще бессимптомно. Женщина может не чувствовать боли или дискомфорта в нижней части живота, у нее отсутствуют периодические или постоянные кровотечения. Поэтому однозначно выявить низкое предлежание плаценты можно только с помощью современных средств диагностики на плановых гинекологических осмотрах. Наибольшей эффективностью в этом плане обладает УЗИ. Данный метод обладает следующими преимуществами:

• Малоинвазивностью. Ультразвуковое исследование при подозрении на низкое предлежание плаценты проводится абдоминально. Сканер располагается на внешней поверхности живота, врач не выполняет никаких разрезов, поэтому никаких рисков для ребенка или матери УЗИ не создает.
• Информативностью. Современные аппараты УЗИ имеют высокую разрешающую способность и точно визуализируют положение ребенка в матке. С их помощью врач может определить расположение плаценты, расстояние от ее кромки до маточного зева.

При подозрении на низкую плацентарность врач может назначить внеплановое сканирование, чтобы отследить миграцию плаценты. Обычно процедуру выполняют на 12, 20 и 30 неделе беременности, но возможно и более частое проведение УЗИ.

Гинекологический осмотр, являющийся стандартным при нормальной беременности, при этой патологии не проводится. Это связано с тем, что введение во влагалище инструментов может вызвать сильные сокращения матки, которые закончатся преждевременными родами с обширным кровотечением.

Чем грозит низкое плацентарное расположение?

Данная патология считается опасной для жизни и здоровья как ребенка, так и его матери. К наибольшим рискам относятся:

• Выкидыш или преждевременные роды. Вероятность такого исхода обусловлена тем, что при плацентарной недостаточности матка испытывает более высокие нагрузки, чем при нормальной беременности. Любое физическое напряжение и даже психический стресс могут вызвать интенсивные маточные сокращения, изгоняющие плод наружу. Притом вероятность этого сохраняется на протяжении всего срока беременности.
• Предлежание плода. Если плацента сформировалась низко на раннем сроке беременности, то риск неправильного расположения плода повышается на 50%. Развиваясь в животе матери, будущий ребенок стремится занять такую позицию, чтобы его голова как можно меньше соприкасалась с чем-либо – включая «детское место». Поперечное или тазовое предлежание плода делает невозможными естественные роды и является патологическим состоянием, угрожающим и ему самому, и его матери.
• Гипоксия плода. При нижнем предлежании плаценты ухудшается кровоснабжение эмбриона питательными веществами и кислородом. Хроническая и острая гипоксия вызывает необратимые изменения в головном мозге ребенка, задержку его внутриутробного развития, а во время родов способна привести к его смерти.
• Маточные кровотечения. Это осложнение грозит женщине с плацентарной недостаточностью на всем протяжении беременности. Особенно этот риск велик на поздних сроках, когда плод становится достаточно крупным и сильнее давит на стенки матки, повышая вероятность отслойки плаценты от эндометрия. Несильные, но регулярные кровотечения провоцируют развитие у матери анемии, которая, в свою очередь, является одной из причин хронической эмбриональной гипоксии. При сильном отслоении плаценты возможно развитие обширного кровоизлияния с геморрагическим шоком, фатальным и для женщины, и для ее ребенка.

Все указанные осложнения делают предлежание плаценты опасной патологией. Поэтому при ее обнаружении женщина попадает в группу риска. В зависимости от вида патологии врачи разрабатывают специальную стратегию лечения, которая позволит сохранить жизнь как самой матери, так и ее ребенку.

Лечение низкой плаценты при беременности

К сожалению, даже при современном уровне развития медицины специального и на 100% эффективного лечения этой патологии не существует. Врачи не располагают средствами, позволяющими целенаправленно поднять плаценту, поэтому чаще всего выжидают, что она мигрирует в нормальное положение самостоятельно. Чаще всего так и происходит, но не всегда – в таких случаях пациентке назначается терапия, направленная на снижение рисков и поддержание жизнеспособности ребенка.

Лекарственная терапия. При низком расположении плаценты женщине на всем протяжении беременности необходимо принимать медикаменты следующих типов:

• спазмолитики — они снижают тонус матки и сокращают вероятность выкидыша (на ранних сроках) и преждевременных родов (на позднем этапе);
• препараты железа – с их помощью компенсируется малокровие, возникающее из-за кровотечений, и кислородное голодание плода;
• антиагреганты и вазодилататоры – препараты этого типа препятствуют образованию тромбов и расслабляют мускулатуру кровеносных сосудов, тем самым улучшая циркуляцию крови в плаценте и пуповине;
• гормональные препараты – используются при недостаточной функции эндокринных желез женщины и дефиците ее собственных половых гормонов (прогестеронов), обеспечивающих нормальное развитие плаценты.

Кесарево сечение. Оно используется только на поздних сроках беременности, когда плод уже достиг определенной стадии развития. Это крайняя мера, направленная на предотвращение обширных кровотечений из-за разрыва плаценты, возникающего во время естественных родов при полном или частичном перекрытии плацентой родового канала. Чаще всего кесарево сечение делают при сочетании этой патологии с поперечным или тазовым предлежанием плода, многоплодной беременностью и другими осложнениями.

Естественные роды при низком расположении плаценты во время беременности возможны, но проводятся при соблюдении следующих условий:

• плод должен иметь небольшие размеры и располагаться в правильной позе (головой к родовому каналу);
• нормальные размеры таза и родовых путей у пациентки, отсутствие анатомических нарушений репродуктивных органов;
• отсутствие кровотечений, свидетельствующих о наличии отслоений плаценты от маточного эндометрия;
• нормальном положении, размере и состоянии шейки матки, играющей большую роль в процессе родов.

В некоторых случаях при естественных родах с плацентарным предлежанием требуется хирургическая помощь. Задача врачей состоит в том. Чтобы максимально облегчить продвижение плода по родовым путям, уменьшить интенсивность кровотечений. Медикаментозной стимуляции родов не проводится ни при какой виде патологии, процесс должен проходить естественным путем, не создавая дополнительную нагрузку на половые органы матери.

Профилактика низкого предлежания плаценты направлена на устранение факторов, способствующих этой патологии:

• отказ от вредных привычек – курения, употребления алкоголя и наркотических веществ;
• исключение или ограничение стрессовых ситуаций на работе и в повседневной жизни;
• ограничение физической (в том числе сексуальной) активности, создающей дополнительную нагрузку на репродуктивную систему.

В целом, уровень современной медицины позволяет своевременно обнаружить плацентарное предлежание на ранних сроках вынашивания и выработать эффективную стратегию для сохранения жизни малыша. Однако, если такой возможности нет или риск для матери слишком велик, врачи рекомендуют искусственное прерывание беременности. Также шансы на успешное рождение здорового ребенка зависят от того, как строго пациентка выполняла предписания врача.

Патологии внутриутробного роста и развития плода в фетальный период

Литература по перинатальной медицине включает в себя несколько потенциально противоречивых терминов и понятий, связанных с внутриутробными размерами и ростом плода. В этой статье параметры физического развития плода рассматриваются с акушерской точки зрения.

Вы узнаете о физиологических механизмах, которые определяют возможности развития, факторы риска для аномальных отклонений, диагностические и прогностические проблемы, связанные с ограниченным и чрезмерным развитием малыша в фетальном периоде беременности.

Что такое фетальный период и зачем его нужно изучать

Период между 3-м и 9-м месяцем (до окончания внутриутробного развития) называется фетальным. В это время созревают ткани и органы, поэтому плод быстро растет. Фетальные размеры и траектория роста плода — важные показатели состояния здоровья малыша. Их изучают, используя стандарты, разработанные акушерами-гинекологами.

Современные врачи настаивают на том, что значительные отклонения от усредненных параметров могут четко указывать на патологии развития ребенка. В фетальный период хорошо выявляются пороки развития, связанные с деформациями и разрушением тканей, наступившими в силу инфекций, травм и других факторов.

Обнаруженные пороки могут быть незначительны или, напротив, заметно сказаться на здоровье ребенка в будущем. Поэтому все три скрининга при беременности включают обязательное изучение роста, веса и других характеристик плода.

Абнормальный фетальный рост

Задержкой внутриутробного развития плода можно считать дефицит массы от нормы, превышающий 10%. Аномалии роста и развития плода обозначаются, как:

• низкий вес;
• макросомия — слишком крупный вес;
• малый гестационный возраст (SGA) — недостаточное соответствие параметров сроку беременности;
• большой гестационный возраст (LGA) — избыточные параметры относительно срока беременности.

Диагнозы SGA или LGA, основанные на нормативных значениях стандартов роста плода, аналогичны диагностике недоедания у детей с использованием диаграммы веса по возрастам. Педиатрические таблицы соответствия измерений возрасту были разработаны методом наблюдения за нормально развитыми детьми с последовательными замерами через равные промежутки времени.

Стоит понимать, что плод может не соответствовать усредненным стандартам. Должны учитываться рост родителей, этнические особенности и другие факторы. Поэтому в постановке диагноза доктор рассматривает множественные характеристики и лишь после этого дает рекомендации.

Задержка внутриутробного развития: виды, прогноз

Диагноз «задержка развития» ставится при выявлении внутриутробного недоразвития физических параметров плода. При сильном недоразвитии плод погибает. Если патологии совмещаются с жизнью, то «маловесные» малыши рождаются недоношенными — до 37 недель. Менее 10% детей с ЗВРП имеют шанс родиться в нормальные сроки.

Возможны две формы задержки ВРП: симметричная и асимметричная.

• Симметричная форма: дефицит массы тела сочетается с недостаточность длины роста и недоразвитием окружности головы.
• Асимметричная форма: дефицит массы тела наблюдается при нормальных показателях роста и окружности головы. Эта форма встречается чаще.

Задержка внутриутробного развития может иметь разную тяжесть:

• I степень — развитие плода отстает на 2 недели;
• II степень — задержка развития на 2-4 нед;
• III степень — плод отстает в развитии свыше 4-х недель.

Причины отставания в развитии и росте

Симметричная задержка развития чаще возникает из-за хромосомных и генетических нарушений плода, гипофункции (гипотиреоза) щитовидной железы у материи и недостаточности работы гипофиза (гипофизарного нанизма), вырабатывающего гормон роста соматропин. Влияют на развитие плода опасные инфекции, перенесенные матерью в период беременности — краснуха, токсоплазмоз, герпес и цитомегаловирус. Их определяют как ТОРЧ комплекс.

Асимметричная форма задержки развития связана с патологиями плаценты — фетоплацентарной недостаточностью, возникающей в третьем триместре беременности. ФПН приводит к гипоксии (кислородному голоданию) плода. Причины фетоплацентарной недостаточности — поздний гестоз, многоплодная беременность, дефекты пуповины, предлежание и сосудистая недостаточность плаценты.

Влияют на рост и физическое развитие плода сильнодействующие лекарства, радиация, никотин, алкоголь и т.д.

Роль плаценты в физическом развитии плода

Фетальный рост в значительной степени модулируется плацентарной функцией, ведь плацента отвечает за дыхание и питание младенца. Плацентарные нарушения приводят к критическим респираторным, печеночным и почечным нарушениям функции плода. В этом случае его рост и развитие затормаживаются.

Ранние проблемы с плацентой возникают из-за неполного вторжения трофобластов, что приводит к ремоделированию (патологическому изменению) миометрических артерий и уменьшению маточно-плацентарного кровотока, что обычно связано с преэклампсией (тяжелое состояние, сопровождающееся отеками, повышенным давлением и другими неприятными симптомами) и ограничением роста плода.

Исследования показывают, что способность маточной плацентарной единицы поддерживать плод постепенно уменьшается. Одновременно происходит увеличение диаметра пупочной артерии, изменение скорости и объема кровотока в ответ на растущие потребности плода. Эти параметры фактически покрывают постепенно снижающуюся способность матоплацентарной системы удовлетворять требования для нормального роста и развития.

Как развивается плод в фетальном периоде

Рост, размеры и пропорции плода в плодовом (фетальном) периоде постоянно меняются. Например:

• Рост плода ускоряется во 2-м триместре, на 3-5-м месяцах.
• Масса тела значительно изменяется в последние 2 месяца беременности.
• На третьем месяце голова начинает расти медленно, а рост тела, наоборот, ускоряется.

Пропорции тела на 3-м месяце: размер головы равен половине длины тела малыша в сидячем положении (теменно-копчиковый размер).

Пропорции тела на 5-м месяце: размер головы равен трети длины тела в стоячем положении (теменно-пяточный размер). При рождении голова равняется 1/4 этой длины.

Уже на 3-м месяце личико малыша становится похоже на человеческое. Глазки и уши смещаются на нормальные позиции. Конечности становятся пропорциональными относительно длины тела. К концу третьего месяца длинные кости и череп начинают костенеть. А внешние половые органы развиваются настолько, что их легко различить на УЗИ.

Четвертый — пятый месяц плод активно растет в длину, а его масса составляет менее 500 гр. Начиная со 2-й половины фетального периода, плод прибавляет в массе. За последние 2 месяца малыш набирает половину веса от массы при рождении и приобретает четкие контуры тела благодаря образованию подкожного жира.

Перед родами головка плода становится большой и твердеет, ведь ей предстоит пройти тяжелый путь через родильный канал. Масса плода составляет более 3-х кг, а его рост — более 50 см.

Симптомы ЗВРП

Определить патологию беременная женщина самостоятельно не может. Проблема выявляется на плановом УЗИ плода, где гинеколог сравнивает полученные параметры с табличными данными. Поэтому очень важно посещать все плановые скрининги, а при обнаружении задержки развития или роста плода, проходить дополнительное обследование.

Важный симптом — редкие и слабые шевеления плода. Так бывает при значительной степени задержки развития, поэтому нужно обязательно обратиться в клинику.

Один из симптомов, говорящий о возможной задержке развития — недостаточный набор веса беременной. Этот признак нельзя считать на 100% достоверным, так как здесь оказывают влияние и другие факторы — качество питания, уровень физических нагрузок, особенности организма и т.д. Поэтому все-таки лучше в этом вопросе довериться УЗИ,

Обследование

Гинеколог, осматривая беременную, замеряет высоту стояния дна матки, сверяя ее с нормами, рассчитанными для данного срока беременности. Если размеры матки меньше нормы, нужно срочно делать УЗИ плода.

Во время УЗИ специалист фиксирует у плода несколько параметров:

• окружность головы;
• окружность живота;
• объем бедра.

Рассчитывается приблизительная масса плода.

При подозрении на патологии физического развития проводят допплерометрию, показывающую качество кровотока в сосудах плаценты и малыша.

Ещё одно важное исследование — кардиотокография плода, регистрирующая сердцебиение. Норма 120 — 160 уд. в мин. При недостатке кислорода, сердцебиение меняет ритм в большую или меньшую сторону

Лечение задержки развития и роста плода

Современная медицина позволяет лечить многие патологии ЗВРП, поэтому очень важно вовремя выявить проблему. При небольшом отставании 1 степени необходимо наблюдение, это может быть временное явление и все восстановится. При прогрессировании проблемы, потребуется лечение препаратами, улучшающими маточно-плацентарный кровоток.

Гинеколог может назначить:

• Токолитические лекарства, расслабляющие матку: бета-адреномиметики и спазмолитики. Это могут быть таблетки, уколы и капельницы.
• Инфузионную терапию глюкозой, кровезаменителями, снижающими вязкость крови. Препараты вливаются внутривенно.
• Лекарства, улучшающие микроциркуляцию и обмен веществ в тканях. Обычно вводятся внутримышечно.
• Витамины группы С, В, микроэл. магния и т.д. Вводятся внутримышечно.
• Озонотерапию и кислородотерапию.

Лечиться и наблюдаться придется всю беременность. Кроме этого, врач назначит диету. Питание должно быть сбалансированным и содержать молочные и мясные продукты. Также нужно соблюдать режим дня, гулять и избегать депрессивных состояний.

Осложнения ЗВРП

К сожалению, такие патологии не проходят бесследно. Возможны следующие осложнения:

• внутриутробная гибель плода;
• преждевременные роды;
• кислородное голодание (гипоксия) плода;
• аномалии развития.

После родов у таких малышей повышен риск развития неврологических расстройств, гипогликемии, синдрома дыхательных расстройств, гипокальциемии (недостатка кальция). Чтобы избежать проблем нужно своевременно обследоваться и лечить инфекционные заболеваний до беременности.

Где пройти обследование на патологии плода в Санкт-Петербурге

Приглашаем всех женщин пройти полное обследование во время беременности в специализированной клинике Диана в СПБ. У нас можно сдать анализы на инфекции, пройти генетический скрининг, сделать УЗИ плода. Обследование проводится на новом экспертном аппарате УЗИ с доплером в форматах 3Д и 4Д.

Какой плод лучше — маленький или большой?

Часто доводится отвечать на вопросы отчаявшихся женщин, которые после прохождения УЗИ вдруг узнают, что их ребенок отстает в росте (или внутриутробном развитии), и как всегда, нужно срочно ложиться в стационар для лечения. Когда начинаешь уточнять, как проводились измерения и на каком основании ставился диагноз, то в большинстве случаев диагноз «высосан из пальца». Когда речь шла о крупном ребенке, то нередко женщину вынуждали «садиться» на диету и даже голодать.

Перед тем, как поделиться с вами информацией о синдроме задержки роста плода или внутриутробной задержке роста, давайте обсудим ряд вопросов, касающихся определения данного состояния плода.
Правильно говорить о росте или развитии, или о весе?

Что понимается под внутриутробной задержкой роста?

Как ни странно, графики роста представляют собой на самом деле графики веса плода. Почему же тогда по весу плода определяют его отклонения в росте? Споры по этому вопросу между клиницистами идут до сих пор. В некоторых источниках вы найдете упоминание о задержке развития. Однако речь идет, скорее, именно о задержке роста, так как ее определяют по измерению параметров плода – размерам его частей тела. Обычно отклонений в развитии, то есть в форме и структуре органов и систем органов не наблюдается – нормальный маленький плод, за исключением случаев, когда задержка роста вызвана рядом заболеваний плода. С медицинской точки зрения, размеры плода сами по себе говорят мало, поэтому вычисляют вес плода, хотя и условно, однако сравнивая вес ребенка через какой-то промежуток времени, можно более точно определить, отстает он в росте или нет.

Важно также понимать, что о росте чего-то или кого-то мы можем судить только в определенном промежутке времени, а также с учетом ряда фактов. Например, вы встречаете на улице подругу с ее ребенком. Если вы не знаете, сколько ребенку лет, то вы приблизительно определите возраст ребенка по его росту, конституции, а уже потом по другим параметрам. А что, если ребенок просто маленький? А что, если ребенка «раскормили» и он большой?

Плод раскормить невозможно, поэтому у женщин, страдающих ожирением, наоборот, плоды чаще небольших размеров (за исключением женщин с гестационным диабетом). А вот плохое питание матери может отразиться на росте плода – ему не будет хватать питательных веществ.

Таким образом, определились: чтобы судить о развитии и росте, необходимо наблюдать за ростом плода в динамике, то есть через определенные промежутки времени. Почему важны эти промежутки и сколько они должны длиться? Как-то одна женщина прислала мне данные УЗИ в 12 недель и в 32 недели, и попросила прокомментировать, вижу ли я какую-то задержку в росте ее ребенка. Во-первых, нельзя сравнивать данные УЗИ первого триместра с данными УЗИ третьего триместра. Вывод при таком сравнении будет всегда один: беременность прогрессирует, поэтому, зачем нервничать и переживать?

Для сравнения необходимы периоды в 2-4 недели, причем за размерами плода следят в таких случаях не раньше 20 недели. Если серьезных отклонений не обнаружено, то женщине предлагают придти для повторного УЗИ через 4 недели. Если обнаружены какие-то отклонения в органах ребенка, помимо задержки роста, то женщине предлагают пройти УЗИ через 1-2 недели.

По медицинскому определению под внутриутробной задержкой роста понимают состояние плода, когда его вес отстает на 10 процентиль (центиль) и больше от среднестатистического для конкретного срока беременности.

Здесь необходимо пояснение, что такое процентили. Если, например, провести УЗИ-осмотр ста беременных женщин в 28 недель беременности, то измерения их плодов будут разными. Получается, что у кого-то размеры будут минимальными, у кого-то максимальными для этого срока беременности. Теперь представьте, что на основании этих данных, построили график, где провели зависимость между количеством женщин с одинаковыми параметрами плода, и величиной этих параметров. И оказалось, что у большего количества женщин размеры плода (например, окружность головы) такие-то – это будет медиана, а у всех остальных женщин размеры могут откланяться вправо и влево (быть больше, меньше), что не всегда является патологией. Таким образом, для лучшего понимания графика, его разделили на 100 частей – центили (процентили). Ошибочно процентили называют процентом, хотя это не совсем точное определение. За норму приняли тот показатель, который встречается у наибольшего количества плодов, а 10 центилей влево и 10 центилей вправо (и все показатели, которые вошли на этом графике между двумя центилями) тоже будут считаться нормой.

На основании этих данных строятся графики изменения показателей размеров плода со сроком беременности. Таким образом, график, например, того же размера головы, имеет три линии: срединную, одну сверху и одну снизу (по 10 центилей вверх и вниз). Измеряя размеры плода, врач смотрит на график и определяет, каким должен быть этот размер при таком-то сроке беременности. Если размер не выходит за пределы кривых двух процентилей, значит, отклонений от нормы нет. А если выходит? Не всегда это значит, что есть отклонения. Здесь как раз важен анализ показателей измерений во времени.

Опять же, пытливый читатель спросит, причем здесь вес ребенка и задержка роста? Где здесь упрятана связь между размерами плода, его ростом и весом? К сожалению, современный подход в постановке диагноза синдрома внутриутробной задержки роста страдает из-за того, что за основной критерий оценки развития плода принят все-таки вес. Однако все больше врачей учитывают размеры плода, их изменения в динамике, а не просто вычисленный вес ребенка.

Почему важна динамика показателей?

Во-первых, когда анализируешь многие случаи, то оказывается, что ни женщина, ни врач толком не знают точный срок беременности. Некоторые врачи до сих пор пользуются старыми формулами вычисления срока беременности, а если женщина посещает несколько врачей, то каждый ставит сроки по-своему. Напомню, что при естественном зачатии беременности при нормальном регулярном менструальном цикле срок беременности определяется по первому дню последних месячных. УЗИ в 12 недель беременности является наиболее точным методом в определении срока беременности. Поэтому всегда необходимо исходить или от последней менструации, или УЗИ в 12 недель. Вот и получается, что, когда уточняешь срок беременности, то часто все приведенные показатели в норме, а не опережают или отстают по сравнению с нормой.

Во-вторых, любое измерение может оказаться ошибкой. Это необходимо учитывать, когда почти все показатели в норме, за исключением одного-двух. Ведь, проводя измерения, важно положение плода, которое не всегда получишь «по заказу», навыки врача, его знание такой отрасли медицины, которая занимается изучением заболеваний плода, важны правильные настройки УЗИ-аппарата.

В-третьих, что важнее с точки зрения прогноза беременности: резкое падение веса ребенка с нормального уровня до ненормального за короткий период времени или постоянно низкий вес, не меняющийся резко по уровню графика (не выходящий за пределы начальной процентили) в течение длительного периода беременности? Быстро назревающие изменения всегда должны вызывать тревогу у врачей, так как предсказать благоприятный прогноз в таких случаях очень тяжело, и обычно это плохой показатель. В таких случаях нередко приходится применять срочные меры лечения или же родоразрешения.

Вес ребенка вычисляется на основании измерений окружности живота, диаметра головы, длинны бедренной кости и многих других параметров. Обычно это производит компьютерная программа, введенная в УЗИ-аппарат, автоматически во время измерения. Современные УЗИ-аппараты имеют программы с графиками, где можно ввести данные измерений у женщины и проследить потом за размерами плода в течение определенного периода. УЗИ-снимки (имиджи) сохраняются в компьютере аппарата, а также могут быть перенесены в другие компьютерные базы данных, где они могут быть просмотрены другими врачами. Практически любые измерения, если это необходимо, могут быть перепроверены без дополнительного УЗИ. Все зависит от навыков врача понимать, что он видит на УЗИ-снимке.

Часто женщины просят проверить те или иные цифры измерений УЗИ, потому что они не уверены, что размеры соответствуют норме, особенно в тех случаях, когда врачи ставят разные диагнозы и предлагают разное лечение. Не нужно придираться к одному показателю! Важно смотреть показатели в комбинации с другими. Так как вес ребенка вычисляется по компьютерным программам (один аппарат может иметь 7 уравнений расчета веса), даже при наличии некоторых данных измерений, врач не может с точностью определить вес плода. Существуют вебсайты, где беременной женщине предлагается ввести ряд данных УЗИ обследования и рассчитать вес плода. Такой вес называется предположительным, а не точным. Чем больший срок беременность, тем большая погрешность расчетов. Поэтому вес записывается с допустимыми рамками отклонений: плюс, минус столько-то граммов к среднему показателю веса.

Сокращенные измерения УЗИ параметров, которые часто используются для определения срока беременности и веса ребенка, следующие:

• БПР (BPD) — бипариетальный размер головы
• ЛЗР (OFD) — лобно-затылочный размер
• ОГ (HC) — окружность головы
• ДлБ (FL) — длина бедра
• ОЖ (AC) -окружность живота
• СВД (GS) — средний внутренний диаметр плодного яйца
• КТР (КТП,CRL) — копчико-теменной размер эмбриона/плода

Существует также ряд других параметров. Конечно, для многих из вас эти параметры и их сокращения ни о чем не говорят и вообще не понятны. Но очень часто, получая на руки результат УЗИ исследования, вы задаете вопросы, что они значат для будущего беременности, вы стараетесь найти ответы на вопросы, исследуя книги и интернет, чтобы сравнить свои показатели с нормой. Современные беременные женщины, постоянно проходя через испытания, часто созданные их окружением искусственно, в том числе медицинскими работниками, не оставляют незамеченными даже такие специфические показатели, как данные УЗИ и результатов анализов.

Чтобы облегчить ваши поиски в определении того, являются ли показатели измерений размеров вашего ребенка проявлением нормы, я привожу таблицу, которой пользуются многие врачи-акушеры. Учтите, что размеры вашего плода могут быть меньше или больше, особенно если срок беременности вычислен неправильно. Но расстраиваться не нужно. Как я упоминала раньше, за ростом плода необходимо следить в динамике, то есть в течение какого-то периода времени.

Кто виноват и что делать?

Таким образом, если по данным нескольких независимых УЗИ вес ребенка оказался ниже 10-й процентили для определенного срока беременности, то говорят о синдроме внутриутробной задержки роста. Логически возникает вопрос: это плохо или это нормально для конкретного плода? Если срок беременности уточнили, и плод, действительно, отстает в росте, необходимо выяснить причину: почему?

Существует ошибочное мнение, что у маленьких мам – маленькие дети, а у больших мам – большие дети (крупные плоды). Это не совсем так. Вес не передается по наследству и не зависит от конституции матери. Однако у маленьких ростом и телосложением матерей частота рождения крупных детей ниже, и, наоборот, меньшие по размерам дети родятся чаще у таких матерей, однако очень редко их вес выходит за пределы 10-й процентили.

Все причины задержки роста плода можно разделить на три группы:

• материнские (плохое питание, курение, злоупотребление наркотиками, алкоголем, сердечно-сосудистые заболевания, некомпенсированный сахарный диабет, легочная недостаточность и другие заболевания),
• материнско-плодовые (любые заболевания, которые могут привести к плацентарной недостаточности – гипертония, почечные болезни, отслойка плаценты, нарушение развития плаценты и другие)
• плодовые (вирусные заболевания плода, многоплодная беременность, врожденные пороки развития).

Установление причины очень важно, потому что от этого будет зависеть и лечение, хотя чаще всего лечения, как такового нет при обнаружении причин со стороны плода и плаценты. А вот материнские заболевания, вредные привычки и способ жизни можно изменить.

При существовании какого-то фактора, вредно влияющего на рост и развитие плода, процессы выживания и самосохранения у ребенка усиливаются, ребенок противостоит этому фактору и старается выжить и дожить до срока родов – начинается перераспределение объема крови: она в большем количестве поступает к жизненно-важным органам – сердцу и мозгу, а кровоснабжение других органов уменьшается (печень, почки, кишечник), а также устраняются лишние движения плода и расходование энергии. Благодаря пониманию процесса адаптации плода к вредному фактору (или факторам) можно определить его физическое состояние (биофизический профиль) еще до появления выраженных отклонений в росте и развитии.

Существует два вида синдрома задержки роста плода – симметричная и асимметричная.

Симметричную задержку, которая встречается в 20% случаев, называют задержкой роста по первому типу. При этом размеры головы и туловища отстают от нормальных показателей одинаково, и такая задержка роста наблюдается уже со второго триместра беременности. Часто она связана с вирусными инфекциями и пороками развития плода.
В большинстве случаев (80%) наблюдается асимметричная задержка роста плода – второй тип, когда мозг (голова) развиваются нормально, а туловище (окружность живота) отстает в росте, при этом соотношение показателей «голова/живот» будет увеличенным. Такой вид задержки наблюдается при наличии материнских и плацентарных причин, и возникает на поздних сроках беременности. Однако, прогноз для такого вида задержки значительно лучше задержки первого типа.

Раньше врачи пользовались измерением роста матки (высота стояния дна матки), по данным которого ставили диагноз задержки роста плода: если высота стояния дна матки отставала от показателей для данного срока беременности, значит, с плодом не все в порядке – обычно так ставился диагноз внутриутробной задержке роста. Часто, вычисление веса ребенка по измерению наружных параметров матери имело большие погрешности (ошибка в 400-500 г), да и не все врачи умели проводить такие измерения правильно. С появлением УЗИ можно проводить измерение размеров уже самого ребенка, независимо от внешних параметров женщины, а также оценку состояния плаценты, количества околоплодных вод, что также важно в постановке диагноза. Ведь не так важна сама констатация факта задержки роста плода, а выяснения причины, вызвавшей ее, потому что от этого будет зависеть дальнейшая тактика и лечение беременной женщины или плода.

Таким образом, если заподозрили задержку роста плода, что необходимо предпринять?

Во-первых, не паниковать, не нервничать и страдать, а уточнить срок беременности в первую очередь.
Во-вторых, необходимо провести повторное УЗИ через 2-4 недели.
В-третьих, подойти к вопросу аналитически: есть ли причины для задержки роста плода? Если такие причины существуют, следующий вопрос: как их можно устранить или уменьшить? Отсюда начинается выбор лечения, если такой выбор существует. Важно также определить «самочувствие» ребенка – как он реагирует на задержку роста, помимо того, что отстает по весу и другим параметрам? Здесь на помощь приходит Доплер-УЗИ, КТГ, определение биофизического профиля плода.

От степени задержки роста плода будет зависеть дальнейшая тактика врачей, и в некоторых случаях в интересах ребенка проводят экстренное родоразрешение (чаще всего путем кесарева сечения, потому что недоношенный и недоразвитый ребенок может не справиться с процессом самовыживания при естественных родах, которые часто бывают вялыми и длительными, так как ни матка, ни шейка матки к родам не готовы).

В некоторых случаях женщине могут рекомендовать постельный режим, однако это не значит, что женщина должна постоянно находиться в стационаре. Обычно в стационар на обследование направляются женщины, у которых синдром задержки роста плода выражен значительно.

К сожалению, универсальных медицинских препаратов, которые могли бы помочь в лечении синдрома задержки роста плода, не существует, так как причин этой проблемы много, а поэтому лечение всегда индивидуальное.

Весь тот традиционный арсенал, которым до сих пор пользуются врачи советской и постсоветской школы (курантил, хофитол и множество других препаратов), совершенно не эффективны, а являются всего лишь данью старой традиции, проявлением догматизма. Чем меньше загружать беременную женщину лекарственными препаратами, тем это безопаснее для нее и ее ребенка.

В тех случаях, где существуют факторы неправильного питания и вредных привычек, задержку роста плода проще предупредить, чем потом вылечить. Поэтому профилактика задержки роста плода начинается с правильной подготовки к беременности.

Что может произойти, если не принять во внимание задержку роста плода? Такие дети, хотя и могут быть доношены до срока, часто слабее, поэтому могут страдать асфиксией (удушьем) в родах, иметь больше проблем со здоровьем после рождения, а также смертность таких детей выше, как и мертворождение. Умственная отсталость тоже наблюдается у этой группы детей чаще.

Несколько слов о макросомии

Противоположное к синдрому задержки роста состояние плода является опережение роста, или большие размеры плода, когда вес выходит за пределы 90-й процентили. Такое состояние называется макросомией. Ошибочно думать, что, чем крупнее плод, тем он здоровее (а крупным также считается плод, вес которого при рождении больше 4000 грамм).

Причины макросомии другие, чем задержки роста плода. У женщин, страдающих 1-2 степенью ожирения, размеры плода могут быть крупными, однако у женщин с высокой степенью ожирения, наоборот, нередко наблюдается задержка роста плода. Полные женщины часто страдают сахарным диабетом (тип 2), поэтому у таких беременных женщин тоже наблюдается макросомия. Существует зависимость и между предыдущими беременностями: если у женщины были беременности крупным плодом, то следующая беременность тоже может быть крупным плодом. Также, чем больше беременностей, тем, обычно, вес ребенка больше.
Диагностируется макросомия по УЗИ с построением графиков роста ребенка и изменений его веса в течение беременности. Лечение существует только в случаях диабета беременных, когда женщина строго следит за уровнем сахара в крови.

Большой вес во время беременности самому плоду не опасен, а вот в ходе родов могут возникнуть серьезные проблемы, что может привести к гибели плода и мертворождению, или же повлечь переломы ключицы новорожденного, разрывы родовых путей женщины и другие осложнения. Поэтому всегда важно выбрать правильный метод родоразрешения у таких женщин и очень внимательно следить за состоянием плода в процессе родов.

Источник https://www.vrtcenter.ru/wiki/information/nizkaya-platsenta-pri-beremennosti-chem-opasna-i-kak-rozhat/

Источник https://medcentr-diana-spb.ru/beremennost/patologii-vnutriutrobnogo-rosta-razvitiya-ploda/

Источник https://doctorberezovska.com/kakoy-plod-luchshe-malenkiy-ili-bolshoy/

Источник